依托社会资源探索签约服务：老人有了私人医生

　　编者的话：随着老龄人口的不断增多，养老问题得到了上至国家，下至百姓空前的关注。自2013年我们推出“居家养老服务探索”系列报道后，不断接到读者的来信来电，希望我们对养老这一问题更深入地关注。在我省，除了居家养老的模式外，还出现了一些其他的养老模式，比如社区与养老相结合的模式、医院与养老相结合的模式、医学教育机构与养老相结合的模式等等。为此，我们派出几路记者深入各地采访，以期展现和探索更多有效的养老模式。

　　提供全面、周到的医疗服务，是社区养老的一个重要方面。邢台市桥西区从前年开始推行社区责任医生服务制，将8个街道卫生服务中心和2个镇卫生院的服务工作划片、分区、分楼、分户，建立居民健康服务档案，重点是老年人。现在已与8000多名老年病、慢性病患者及卧床人员等7类人签约，提供诸如免费诊疗、药品零差率等周到的服务，使社区的养老服务迈上了一个大台阶

　　建立健康档案，对老人健康状况了然于心

　　对于老年人来说，最重要的就是健康，而为老人建立健康档案就显得尤为重要。老年人常有一些这样那样的病痛，也是慢性病、重病的高发人群，有了档案，责任医生就能对每一位病人的既往病史、用药情况、有何用药禁忌以及康复情况做到了然于心，增加了服务的针对性和准确性。

　　登记建档，是一项基础性工作，不仅任务量大，还不容易敲开门。邢台市桥西区玉泉社区的责任医生牛彦国说：“上班时间，子女都不在家，我们去敲门，大多数老人不会开门。因为最近几年，各种打着义诊的幌子推销药品的人员频频上门，把老人们都吓怕了。”为了打消老人们的顾虑，桥西区卫生局规定了错时工作制，责任医生、护士采取提前上班、推迟下班的办法，同时利用节假日家里人多的时候上门，再请居委会人员陪同，工作局面很快打开。

　　建立了健康档案，就可以开展有针对性的服务。各社区对登记的65岁以上的老人每年进行一次免费体检，体检项目有血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖等12项，在桥西区十个卫生服务中心(卫生院)都能做，目前已为1万多名老人做了体检。对于登记的3万余名高血压患者和1.5万余名糖尿病患者，由街道服务中心或社区服务站每月免费测一次血压，每两月免费测一次血糖。对于年老体弱、肢体残疾等不便到社区中心就诊的居民，全科医生负责上门体检、送药和健康咨询。此外，还有针对老年人的健康危险因素评估，通过对生活方式、饮食方式、锻炼方式的评估，开具健康教育处方，提供个性化保健方案和就医建议。

　　签约服务，让关怀细致入微

　　“老人们之所以一有病就往大医院奔，是因为身体有了问题不知道该怎么办。”桥西区团结街道社区卫生服务中心主任侯树桥说，“其实一些头痛脑热的常见病，在社区就能治，省时、省力、还省钱。另外，每个社区都有一些患慢性病或行动不便的老人，也需要经常有人去指导。我们搞的签约服务，就是让这些常规性治疗和指导更贴心、更细致入微。”

　　常常有老人对责任医生诉苦：“我吃的药以前管用，现在咋不管用了呢？”这就需要社区医生根据患者的体质、年龄和抗药性及用药敏感度及时调整用药，或组合用药，以达到最佳治疗效果。还有一些老人听信一些保健品宣传，耽误了正常用药，这也需要社区医生给予劝导，并讲解保健品是否对老人的疾病和身体有用。

　　除了治疗身体上的病，责任医生还负责治疗老人的心病。医患关系亲密了，社区医生的话往往就很管用。有的老人怀疑自己的病很重，医生就从病理角度解除老人的心病；有些老人非常愿意和上门的医务人员唠嗑，聊聊家庭关系，说说自己的不痛快，医生、护士都耐心地听着，还给老人做心理疏导工作，常常是病看完了，老人的眉头也舒展了。牛彦国说：“你把老人当亲人，老人就把你当亲人。老人们的信任就是从这些细微处得来的。”

　　有健康档案的既往病史，还有体检得来的现实数据，各社区责任医生都掌握了老年人身体状况的第一手资料，并在以后的随访中与许多患者建立了密切关系。家住园林东小区的刘大妈，患高血压十多年，因为家庭经济状况不佳，用药断断续续。社区医生在为老人体检时发现，老人的血糖值也高达15mmol/L，这种“双高”患者存在严重的健康风险。社区医生赶紧联系其家人，指导老人用药控制，并把日常低盐低糖饮食等方面的注意事项跟老人详细解说，末了还特意叮嘱老人：“责任医生联系卡上有电话，有什么不舒服随时打电话，我们上门免费看病。”老人感动地说：“你们真是比我自己的儿女还细心周到啊！”

　　平时，老人有了事，一个电话就有医务人员登门。金华西社区一位靠鼻饲饮食的老人不慎胃管脱出，一个电话过去，包片护士马上上门解决。南小汪社区的霍大爷因脑出血瘫痪在床，一天觉得身体发沉，就给责任医生张东涛打了电话，很快，张医生上门给老人做了检查，给予疏通血管和抗凝药物治疗，临走还告诉老人，“我们以后每月都会上门来给您老瞧病。”

　　政府主导，让社区养老对医疗资源利用最大化

　　桥西区卫生局局长范会平说：“我们见惯了大医院人满为患的场面，而其中有一部分患者的病是在社区就能解决的。因此，过去社区医疗资源在一定程度上存在虚置和浪费的现象。我们建立社区责任医生制度，就是要把社区资源这一块做好、用好，更好地为社区老人健康服务，把社区养老这一问题抓好。”

　　与大医院双向转诊和对接，也是社区卫生服务的一大优势。社区老人如需到大医院就诊，可委托全科医生代为预约，出院时和大医院医生对接，提供后续治疗方案和康复服务。因为社区医生对患者的基本情况了如指掌，对患者细微病情变化都能给予及时干预，这是大医院医生无法做到的。

　　要让社区医疗资源发挥最大效益，充分为社区养老服好务，就得坚持政府主导和公益性原则。范会平说，桥西区的政府主导，就是由财政拿钱，变原先以药养医的单一社区诊疗模式为面向全体居民、以老年人为重点的健康服务。为此，桥西区政府去年面向社会招聘了115名医护科毕业的大学生，充实基层卫生服务人员的力量，同时，所有社区卫生服务人员都纳入事业编制，工资由区财政负担。仅此一项，每年就增加财政支出580多万元。

　　老人们多数节俭一辈子，用药也是拣价格低的用。为切实减轻老年人和社区居民的经济负担，桥西区各卫生服务中心都实行药品零差率，即各中心药品由桥西区卫生系统统一采购，各街道卫生服务中心、社区卫生服务站向居民销售的药品，多少钱进的就多少钱卖。治疗、检查免费，实际就是由政府买单。家住十二中家属院的刘玉玺老人说：“政府花钱，让我们这些老人在社区养老真是太好了，太方便了！”(记者 盖秋果 张永利)

关键词：社会资源,签约,养老,私人医生