【立行立改】广州出台保障门特（门慢）新举措 逐步提高医保待遇水平

　　大洋网讯“治好病、少花钱”可以说是医保参保病人最朴素的愿望。

　　今年，特别是开展“不忘初心、牢记使命”主题教育以来，广州市医疗保障局坚持把学习教育、调查研究、检视问题、整改落实四项重点措施有机融合、统筹推进。针对关于患重病、罕见病等人群及城乡居民医保保障水平有待进一步提升的问题，市医保局出台了保障门特(门慢)的新举措，扩大病种及受益人群、提高待遇水平，同时逐步提高城乡居民医保待遇水平。

　　今年7月，全市参保人员进行门诊特定病种就医达109.15万人次，环比政策实施前的6月，门诊特定病种新增享受人数6419人，基金支出增加93.13万元。

　　图为市民正在办理医保业务。

　　保障病种扩大：一个月新增6419人受惠 

　　在广东省中医院内一科，王先生正在住院化疗，他同时也办理了恶性肿瘤化学治疗的门特待遇。他告诉记者，去年体检时发现肾脏肿瘤后开始治疗。从去年12月开始每天都需要吃靶向药甲苯磺酸索拉非尼片，每天吃4粒。该药市场价每月要2.4万元，办理门特待遇后个人只要支付5000多元。

　　“现在身体恢复了很多，没有尿血，肾功能也改善多了，可以上班了，只需定期看门特和进行辅助治疗。”王先生说，生病前对医保政策“没什么感觉”，生病后才发现医保保障力度很大，大大减轻了重病病人的负担。

　　今年70多岁的黄先生，患有房颤病多年，走路快一点都会大口喘气。今年7月，广州实施了新的门特政策，原门诊指定慢性病(门慢)归为一类门诊特定病种，原门诊特定项目(门特)归为二类门诊特定病种。在原有病种的基础上新增了10个病种。黄先生得以申请心房颤动抗凝治疗门特，相关药品均纳入每月600元限额标准报销。黄先生老伴说，除了房颤病，黄先生还有高血压、糖尿病等多种疾病，每个月光药费就要几千元。光是治疗房颤的药每个月就要花1000多元，没有门特待遇之前，这些都只能自付，办理房颤门特后，每个月可以医保报销600元，自己付500多元就行，负担减轻很多。

　　此外，待遇水平也逐步提高，城乡居民社会医疗保险统筹基金对一类门诊特定病种在基层医疗机构的支付比例从70%提高至85%。15个原有病种的职工医保或城乡居民医保月度最高支付限额标准(即最高医保报销标准)提高，如系统性红斑狼疮、帕金森病、阿尔茨海默氏病、癫痫等，从原来的200元提高到400元。重型精神疾病职工医保月度最高支付限额标准从200元/人/月提高到500元/人/月，城乡居民医保的标准从50元/人/月提高到400元/人/月。

　　政策实施一个多月以来，效果开始显现。据市医保局统计，今年7月，全市参保人员享受门诊特定病种医疗待遇的人数达70.80万人，参保人员进行门诊特定病种就医达109.15万人次，医疗保险统筹基金支付参保人员医疗费用达3.38亿元。其中，与今年6月相比，7月门诊特定病种新增享受人数为6419人，基金支出增加93.13万元。

　　市民在自助查询医保缴费历史信息。

　　待遇持续提高：

　　三级医院住院报销比例再提10%

　　在省中医院肛肠科病房，记者见到了参加城乡居民医保的冯兆强。今年7月，冯先生因为肚子痛来看病，后来确诊为结肠恶性肿瘤，做了一个大手术，在省中医已经住院20多天，住院费用超过了8万元。由于今年城乡居民医保待遇继续提高，粗略计算冯先生这次住院费用比待遇提高前可以多报销5000多元。

　　冯先生说，以前在家里务农，后来出去打散工，家人一直帮他缴纳医保，从新农合到现在城乡居民医保，已经买了很多年。听说城乡居民医保还有大病保险，政策范围内个人自付费用全年累计超过1.8万元以上部分的报销60%，全年累计超过城乡居民医保封顶线部分的报销比例还可达90%后，冯先生更安心了：“有大病保险保障，起码能有钱继续医治下去。”

　　与职工医保不同，城乡居民医保除了个人缴费外还有政府补贴。广州市医保局介绍，2019年市城乡居民医疗保险筹资标准为955元，其中财政补助标准为每人667元，较2018年提高了177元，增幅达36%。此外，在2018年降低住院起付标准、提高住院费用支付比例5-10个百分点的基础上，2019年进一步提高三级医疗机构的住院费用支付比例10个百分点，即从今年1月1日起，未成年人及在校学生在三级医疗机构的住院报销比例从70%提高至80%，其他城乡居民在三级医疗机构住院报销比例从60%提高至70%。

　　2019年1月至6月，城乡居民医保住院人次为28万人次，发生政策范围内的住院费用为22.04亿元，医保报销金额(含大病保险)为16.01亿元，总体住院报销比例达73%。

　　关注“小众”需求：

　　罕见病病人不多但也要暖心呵护

　　“原门慢病种从20种扩大到27种，还关注到罕见病，如肝豆状核变性病(铜代谢障碍)等。这些病人虽然不多，但也是参保人，他们的需求医保也要照顾到。”广州市第一人民医院医保办主任萧倩筠对记者说，今年7月医保门慢、门特合并为门诊特定病种后，部分检查项目纳入了一类门诊特定病种报销范围。有些病人还不知道门诊特定病种的新政策，医院就会指引医生向病人宣传。经过医保谈判、集中采购等各种综合政策，现在药价降下来了，加上部分检查项目纳入了门特病种报销范围，降药价节省的费用就可以用于参保人的门诊追踪检查，监测长期服药对身体的影响等方面。

　　“医院近年第三方综合评价发现，病人对医院的满意度越来越高，这跟医保待遇越来越好有关系，病人最关心的就是治好病、少花钱。”广东省中医院副院长李俊表示，对于医保部门出台的各项惠民政策，医院都会及时成立专职小组，由院长担任组长，协调各职能部门配合落实政策实施。医保政策的变化也倒逼医院精细化管理，比如在信息系统中专门建立了医保管理系统的软件，通过信息化手段提高医保精细化管理。又比如加强成本管理，合理检查、合理诊疗、合理用药，让医院所有诊疗规范化、合理化。“在保障医疗基金安全前提下，人均住院医疗费用没有明显上涨，部分还有所回落。”李俊说。

　　找问题抓落实：

　　逐步缩小不同人群 医保待遇水平差异

　　广州市医保局副局长陈建龙介绍，通过设置征求意见箱、发布征求意见公告、公开电子邮箱和电话、召开征求意见座谈会等形式广泛听取意见，此次主题教育期间共征求各类意见建议47条。其中收集到两大方面的问题，一方面是医保待遇水平相关，另一方面是医保经办服务相关。

　　在医保待遇水平方面，一是城乡居民特别是患重病、大病的城乡居民时有反映保障水平不足问题。不同参保人群因筹资水平不同，2018年职工医保、城乡居民医保住院政策范围内总体报销比例分别为85.5%、70%，医疗保险待遇水平存在差异。二是患重病、需门诊长期治疗费用较高的疾病、罕见病、长期失能需照护等特殊人群，医疗需求较大，部分医疗费用高、治疗周期长的重大疾病未纳入门诊特定病种范围。医保经办服务方面，也发现了在医院看病，特别是大医院结算时间比较长；医保经办窗口办理业务排队人比较多等问题。

　　“下一步将重点针对这两方面问题进行改进。”陈建龙说，能马上改的“立行立改”，不能马上改的要有完善的计划和措施，争取最短时间内处理好问题。“有的问题，比如城乡居民医保待遇问题，将按照国家和省的部署和要求，逐步提高城乡居民医保的待遇水平。”

　　在医保经办服务方面，根据查摆的问题推出整改举措，比如医保与民政、残联、税务等民生部门的数据共享应用不够到位，打印医疗保险缴费历史需在多个部门来回跑的问题，医保局主动加强与民政局、残联的沟通协调，通过数据共享实现参保人医疗保险缴费历史信息查询；与国家税务总局广州税务局商定一个区级税务所开展试点，由税务部门经办人自行查询参保人历史缴费信息，“让数据多跑路，让群众少跑腿”。

　　针对社会医疗保险医疗费用的结算管理仍不够完善的问题，将参保人住院前10天(不含住院当天)内在同一定点医疗机构发生的，与当次住院手术相关联的术前门诊必需检查检验费用纳入住院医疗费用结算，有效减少手术患者住院天数、降低住院费用。

　　-数据

　　门特新增十个病种

　　今年7月，广州市实施了新的门特政策，新增10个病种。

　　其中一类门诊特定病种由20种(原门诊指定慢性病)新增到27种，新增包括肝豆状核变性病(铜代谢障碍)、高脂血症、肌萎缩侧索硬化症、甲状腺功能减退症、淋巴结核、银屑病、普拉德-威利综合征等7个病种；二类门诊特定病种新增恶性肿瘤镇痛治疗(非化学治疗、放射治疗、生物靶向治疗期间)、活动性肺结核、心房颤动抗凝治疗等3个病种，共31种。

　　住院报销占比超七成

　　2019年1月至6月，城乡居民医保住院人数为28万人次，发生政策范围内的住院费用为22.04亿元，医保报销金额(含大病保险)为16.01亿元，总体住院报销比例达73%。

　　七月门特就医超百万次

　　2019年7月，全市参保人员享受门诊特定病种医疗待遇的人数达70.80万人，参保人员进行门诊特定病种就医达109.15万人次，医疗保险统筹基金支付参保人员医疗费用达3.38亿元。

　　与6月相比，今年7月门诊特定病种新增享受人数为6419人，基金支出增加93.13万元。

　　一类门特医保可付85%

　　城乡居民社会医疗保险统筹基金对一类门诊特定病种在基层医疗机构的支付比例从70%提高至85%。

　　此外，从今年1月1日起，未成年人及在校学生在三级医疗机构的住院报销比例从70%提高至80%，其他城乡居民在三级医疗机构住院报销比例从60%提高至70%。

　　-基层声音

　　参保人王先生：有了医保，让我安心很多

　　我觉得医保的保障很大，在费用方面极大减轻病人负担。医保的保障水平也与广州的经济发展水平相适应，能在广州工作享受医保待遇是一种幸运。我买了重疾商业保险，也有广州医保，目前还不太担心钱的事情。可以说有了医保的保障让我安心很多。

　　参保人冯先生：有大病保险就有钱继续治下去

　　我是个农民，后来外出打工到处跑。从新农合到现在城乡居民医保，已经买了很多年。之前住院做手术，花了好几万元，报销了一半左右，听说这次可以报销更多。有大病保险保障，起码能有钱继续医治下去，我希望城乡居民医保的报销比例能继续提高。

　　广东省中医院呼吸科医生吴镇湖：住院药费降了，病人负担轻了

　　以前给慢性阻塞性肺疾病病人开噻托溴铵喷雾剂这类药物，是自费的，现在可以医保报销，病人负担就会减少，依从性(指病人按医生规定进行治疗、与医嘱一致的行为)也会提高。我发现慢阻肺病人住院的减少了，更多是在门诊维持治疗，他们的症状也改善了，门诊开药费用要比住院低很多。

　　另外，住院药品费用明显降了，病人经济负担明显减轻，这也减轻了医生跟病人沟通的压力，毕竟用药也要看病人经济情况。

　　文/广州日报全媒体记者何颖思通讯员穗医保宣

　　图/广州日报全媒体记者陈忧子实习生邓迪

　　-评论

　　织密医疗保障网 为民生“兜底”

　　参保人员更多了，门慢病种增加了，报销比例提高了，病人负担减轻了，一些罕见病也纳入医保了……近年来，随着一系列医保政策的陆续出台，广州市民的医疗保障水平正在不断提高，带给人们实实在在的幸福感。

　　看病难、看病贵是老百姓最关注的民生问题之一，而医改涉及各方利益，是改革攻坚战中最难啃的硬骨头。要让老百姓能够少花钱、治好病，解决他们的实际问题，是医疗保障部门持之以恒的努力目标。

　　广州医保局不断提高参保人员的医疗保障范围和保障水平，持续为病人减负，实现这一目标殊为不易。一是要有强烈的责任感。只有始终把人民放在心中最高的位置，以人民忧乐为忧乐，以人民甘苦为甘苦，才能把责任扛起来，逢山开路遇水架桥，让工作见实效。二是要有问题意识。明明老百姓叫苦连天，有的人却看不见问题，找不出问题，根子就在于心中没有群众，没有换位意识。广州医保局主动检视问题，对于需门诊长期治疗费用较高的疾病、罕见病等，将其纳入政策视野。对于医保结算慢等，及时与医院等部门协商解决。三是要有立行立改的行动力。民生无小事，点滴见初心。早一点解决问题，老百姓就早一天受益。发现问题，立行立改，体现的是民生为重、患者为大的情怀。

　　不忘初心，落到具体的工作中，就是努力为人民创造更美好、更幸福的生活。广州以实际行动，不断织密医疗保障网，让人们“病有所医”。为民生兜底，正是初心所向。

　　(广州日报评论员谭敏)