中国无痛分娩普及率仅10% 1万人中有麻醉医生0.5人

　　拿什么拯救疼痛

　　幸福是相似的，痛苦却大不同。有的人会突然从床上下来跪在地上，还有人把丈夫的胳膊咬得满是牙印……在被描述为像“小腹曲线型爆炸”“被人反复用大锤抡小腹”“钢针不断搅拌腰椎”的痛感侵袭下，有些熬过了十月怀胎的产妇，却差一点要在成为母亲的最后关口选择放弃。

　　2018年6月“无痛分娩中国行”期间，胡灵群(左二)在河北省邢台市人民医院指导分娩。受访者供图

　　选择和这些痛苦较劲，胡灵群面对的麻烦远比想象的多。

　　他是美国西北大学芬堡医学院原麻醉学副教授，在2006年发起了“无痛分娩中国行”(以下简称“中国行”)的公益项目，在中国推广无痛分娩。

　　他听说有的医院里“麻醉科医生跟婆婆讲了快一个小时，她还是犹豫不决，另一边产妇痛得要死要活的。”也遇到有人质疑他，“你麻醉科医生怎么知道产房里的事情？”甚至有一位北京三甲医院的麻醉科医生发微博表示，“如果谁能做到无痛分娩，早就得诺贝尔奖了。”

　　去年年底，国家卫健委发布《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》，在具备产科和麻醉科诊疗科目的二级及以上综合医院、妇幼保健院或妇产专科医院中遴选试点医院，开展分娩镇痛试点工作。

　　今年3月18日，在中国医师协会分娩镇痛专家工作委员会成立大会上，卫健委的相关负责人表示，目前全国有900多家医院通过遴选成为第一批分娩镇痛试点医院，名单将于近期公布。

　　而在此之前，“中国行”项目已经带动了来自哈佛大学麻省总院、加利福尼亚大学医学院等共计700多人次医护人员，连续10年无偿为中国医院提供无痛分娩的相关帮助。截至目前，合作医院99家，有人把他们称作“医疗飞虎队”。

　　“你忍受疼痛的能力太差了”

　　一旦注入药物，产妇就会逐渐放松下来，她们描述自己“疼痛开关瞬间被关上”，“从地狱到了天堂”。

　　然而，即使到现在，中国也只有10%左右的产妇能够体验到这种“从地狱到了天堂”的感觉，10年前，这个数字不到1%。

　　“分娩镇痛既是患者就医的痛点，也是医疗服务的痛点。”国家卫健委医政医管局副局长焦雅辉说。

　　疼得龇牙咧嘴，坐卧不安的待产妇强忍着叫喊的冲动，发出声调各异的呻吟声。胡灵群曾在5个国家的医院里做过麻醉医生，这样的场景，他在中国医院里见到的最多。

　　有人说产房里“很多声音不像是人类能够发出的”，习惯了这些哭喊声的助产士甚至说：“如果产妇不叫喊，我们怎么判断生产到了什么程度，教她们用力呢？”

　　知乎上“顺产到底有多痛”的问题下有1500多个回答，大部分都是本人讲述的分娩经历。一位产妇回忆，预产期过了7天之后，她在医生的建议下进行催产。药物使她的宫缩变得频繁而强烈，不那么疼时，她很快就能睡着，可往往没睡多久又被疼醒。来来回回像是一场没有时限的噩梦。

　　身体的疼痛和心理的煎熬让她忍受不了，叫来护士帮着监测宫缩，却发现最高强度只到60%，护士扔下一句“你忍受疼痛的能力太差了”，就去忙别的了。

　　“包括医护人员在内的很多中国人都不相信可以做到无痛分娩，这有理念的问题。”胡灵群说，育龄妇女的经验大多来自母亲和外婆，老一辈的人经常说“生孩子哪有不痛的”。

　　其实，从1847年英国产科医生辛普森首次利用乙醚为一位骨盆畸形的产妇进行无痛分娩算起，人类现在已经有足够的能力把痛苦赶出产房。有论文资料显示，2008至2009年度，英国产妇中选择椎管内镇痛技术进行无痛分娩的比例为33%。美国疾病控制和预防中心报告显示，到2012年，美国无痛分娩的普及率达到90%。

　　蔡贞玉是北京一家三级医院的产科主任，她曾去胡灵群就职的芬堡医学院参观，有一个场景让她印象深刻：“等待宫口开全的产妇们一边玩手机一边和家人聊天，笑声不断，如果不是鼓起的肚子，完全看不出来这是马上要生产的人”。

　　中国无痛分娩的起步并不晚。早在1963年，北京大学第一医院妇产科医生张光波就开始了硬膜外阻滞分娩镇痛的研究。从1963年9月到1964年3月，张光波一人为67位产妇实施了分娩镇痛。除了一位产妇无效外，其余都顺利生产。

　　她在翌年发表论文《连续硬膜外阻滞用于无痛分娩的探讨》，第一次在中国证实了分娩镇痛的可行性。但这篇论文并没有发表。随后有大约20年的时间，没有人提起她的研究。

　　“中国行”的志愿者，来自哈佛大学麻省总医院的产科医生哈罗德·马克尔维玆发现，“(上世纪)80年代改革开放后，重症监护和分娩镇痛几乎在同一时期重新起步。到了2011年，前者几乎遍及了每家医院，而后者(麻醉医生24小时不离开产房的分娩镇痛)几乎没有。”

　　胡灵群说，在一些人的心里，只有经历过产痛才能真正成为母亲，类似于凤凰的浴火重生。有明星甚至发微博表示想通过疼痛来感受母爱的伟大。而那些对产痛反应强烈的人则会被指责为“娇气”“矫情”。

　　“疼痛像是身体里的闹钟，是为了提醒产妇即将分娩的。被闹钟吵醒之后就应该关上它，干吗要让它响个不停，一直折磨自己呢？”

　　每1万人只有麻醉医生0.5人

　　姜丽华是“中国行”的一家合作医院——河南省妇幼保健院的麻醉科主任，经常需要花大量时间跟家属做思想工作，反复讲解，无痛分娩所使用的药物浓度只相当于剖宫产麻醉手术的1/10左右，不会注入血液中，也不会对胎儿产生不良影响。

　　后来，她们便不再要求家属签字，只要产妇本人同意，经评估无禁忌症后就可立即进行无痛分娩。

　　无痛分娩的专业用语是“分娩镇痛”，胡灵群他们推广的主要是椎管内分娩镇痛。在腰椎3、4节之间，有一个充满了神经根的腔隙，是疼痛信号传入大脑的必经之路，把麻醉药物注射到这里，就可以阻断疼痛信号向大脑传输。国家卫健委开展的分娩镇痛试点工作，推广的正是这种方式。

　　成立“中国行”团队之初，胡灵群本希望先在大城市的大型公立医院进行推广，依靠他们的影响力辐射基层地区。在两年多的时间里，他屡次碰壁，院方总以人手不足、工作量已经饱和等理由拒绝。

　　他不得不改变策略，不管是省市级，县区级，公立还是私立医院，只要愿意开展无痛分娩，“中国行”团队就提供帮助。

　　他发动起身边的产科医生、麻醉医生、助产士，还专程参加美国相关专业学术会议，逢人就“推销”。他开玩笑说自己尝到了“讨饭”的滋味。

　　经过前期的筹备和调研，2008年6月，“中国行”的第一批15名麻醉医生、产科医生、护士等到达了浙江大学医学院附属妇产医院。出国前，胡灵群曾在这个医学院的前身浙江医科大学读书，也在当地的医院工作过近10年，凭着对杭州的了解，他觉得这个项目相对来说不难开展。

　　“中国行”团队入驻之后，第一天只有一个产妇接受全程椎管内无痛分娩，到了第四天，9个产妇中8个都选择了这种方式。双方在临床上的切磋、学习也比较顺利。就在胡灵群以为这“第一仗”圆满胜利，队员们收拾行李陆续返美的时候，项目突然被叫停。

　　原因是浙江省没有无痛分娩的收费规定，如果院方执意开展，只能无偿进行。

　　事实上，收费的问题不只出现在这一家医院，直到现在都是推广过程中的一个普遍难题。

　　一般来说，公立医院椎管内分娩镇痛收费几百元，比剖宫产收费低得多。但椎管内分娩镇痛需要麻醉科医生24小时进驻产房，保证分娩镇痛安全进行。

　　麻醉科医生在全国都是稀缺资源。根据《2017中国卫生和计划生育统计年鉴》，2016年中国约有7.66万麻醉执业(助理)医师，每万人拥有的麻醉医生仅为0.5人。而美国和英国分别是2.5人和2.8人。

　　在一次“中国行”活动中，哈佛医学院的麻醉科医生李韵平照例巡视产房，她注意到一位产妇反复在产床上翻滚，却咬着牙不发出声音。

　　这位产妇表示想进行无痛分娩，评估结果也符合条件，可找遍了医院整个楼层，李韵平也找不到一位本院的麻醉科医生。后来才知道，当天所有的医生都在手术室抢救一位大出血的产妇，无暇顾及其他产妇。

　　类似的事例在国内医院常有发生，在外科手术对麻醉科医生的需求面前，产科不得不妥协。

　　有产妇生产过程长达数天，这给本就人手不够的麻醉科医生带来了更大的压力。院方靠提高他们的奖金补贴才能留住人，一些医院觉得“不划算”。

　　“政府想用低价推广无痛分娩，看似老百姓能得到实惠，可事实上没人愿意这么做。”沃医妇产名医集团的联合创始人龚晓明说，“大型公立医院本身的患者足够多，没有动力，这导致私立医院的无痛分娩越来越完善。”

　　龚晓明曾经在北京协和医院妇产科工作了十几年，他说“中国行”活动使中国无痛分娩的现状得到了改善是事实，但这解决不了根本问题。目前国内的无痛分娩在技术上完全没有问题，人们对于疼痛的观念也是次要的，最需要考虑的是医疗服务如何定价。他认为应该由市场决定医疗服务费用，医院自主定价，而不是统一调控。

　　更重要的意义是挽救生命

　　中国社会科学院李银河教授曾说：产妇分娩是否痛苦，反映了一个社会的文明程度。为产妇减轻痛苦，是对生命个体的尊重，也反映了一种生育文明。

　　从医学上讲，疼痛也是需要干预的。当母亲疼痛的时候会释放很多激素，有些激素对胎儿是不利的。疼痛也会导致耗氧量增大，子宫供血不足，增加胎儿窘迫的情况发生。

　　“中国行”团队对6.5万名来自石家庄、温州、河北威县等地的产妇数据进行分析后发现，开展分娩镇痛之后，其剖宫产率、会阴侧切率，新生儿的7天死亡率和产钳率都得到了不同程度的下降。

　　为了推广无痛分娩，胡灵群3/4的年假都在中国度过。有医院把既没有官方通知，也没有熟人介绍信的胡灵群当成“骗子”，还有的医院名义上要推行无痛分娩，其实只是为了请一些外国专家来“撑门面”，讲完课，演练完，拍拍照片就此作罢，再没有下文。

　　在想尽办法取得医院的信任后，项目也经常半路夭折。2009年，就在“中国行”队员收拾好行李、与家人告别，准备出发的时候，突然接到来自中国医院的消息，“因为H1N1流感的盛行，医院没有精力再开展分娩镇痛工作”。买好的30多张机票只能作废。

　　一次，在武汉一家医院，正做到一半，院长换人了，新的院长不支持这个项目，他们只能打道回府。

　　可“中国行”团队还是坚持了下来。让胡灵群高兴的是，部分医院不仅在自家推广无痛分娩，还辐射到了众多基层医院。河南省妇幼保健院从2014年开展“无痛分娩河南行”活动，至今已经辐射40多家基层医院。像这样的活动还有“江苏行”“甘肃行”“广西行”等。

　　如今，全国除西藏、青海、宁夏和台湾外，其余省(区市)都有“中国行”的合作医院。

　　而被“中国行”团队拔除的，还不只是产妇的痛苦。“放置给药管对于中国的麻醉科医生来说不是问题，他们可能会比美国同仁操作起来更熟练。但关键在于如何管理这根管子，也就是如何给药、观察镇痛效果、及时调整剂量，如何发现和处理可能出现的并发症和不良反应，如何进行多学科合作处理紧急情况，让这根导管发挥救命管的作用。”胡灵群说。生产过程中出现危急情况时，如果事先进行过椎管内分娩镇痛，麻醉科医生就能立刻通过预置的导管给药。

　　“中国行”团队提出“5分钟即刻剖宫产”的理念。即出现危急情况，立即进行剖宫产手术，5分钟内把新生儿从产妇子宫中分娩出来。如此，母婴的安全都会得到保障，否则只能选择耗时长、对母婴伤害较大的全身麻醉。

　　按照当时的普遍标准，这套流程30分钟内完成就不算违规。为了达到这个标准，在柳州市妇幼保健院，“中国行”队员们指导着当地的医生一遍遍演练，把当天的操作录下来，工作结束后反复回放，讲评改进。终于，剖宫产操作的视频进度条停在了4分52秒。

　　除此之外，胡灵群还帮助医院改善产房的设计。2009年，他第一次到温州医科大学第二附属医院考察时，发现这家医院的产房在一栋楼的5层，而手术室却在另一栋楼的5层，之间没有连廊。如果产妇在生产过程中出现意外需要紧急抢救，光等电梯和在路上就要耽误不少时间。

　　在一家妇产医院，原本的产房中设有的手术室，却一直被当作库房使用。

　　按照胡灵群的“现代产房”和产程“多学科合作”理念，所有产房中都应该设立能即刻使用的手术室，产科医生、麻醉科医生、助产士、新生儿科医生等都要入驻产房，随时关注正在分娩中的产妇及其胎儿/新生儿的安全。

　　这样，在生产过程中出现羊水栓塞、子宫破裂、脐带脱垂、大出血等危急情况时，立刻就能转入手术室进行手术。

　　即使在平日里，胡灵群也常为“中国行”的事宜奔波。为此，他经常遭受妻子的抱怨，说他“不顾家，不管孩子”。可胡灵群有自己的一套，他常带着儿子一起回国，让他担任随队翻译。经过几年的耳濡目染，这个即将毕业的大学生把医生作为自己就业的第一选择。

　　“至今还有人把我当成傻瓜，不懂我做这些图什么，可总要有人站出来的，为什么不是我呢？”胡灵群说。

　　对于母亲而言，她对胡灵群能坚持10年推广无痛分娩一点都不意外，“儿子从小就非常执着，谁不听他的，他就想尽办法说服别人”。

　　胡灵群曾做过很多梦，但大都忘记了，只对一个印象深刻，梦里有人问他：如果给你一个机会重新规划人生，你还会这样做吗？

　　他在梦里想不出答案，但他记得与妻子谈恋爱的场景，那时的妻子每个月都要经受一次巨大的疼痛，还伴随着呕吐，这让她对疼痛充满了恐惧。他们的两个孩子都是到美国之后采用无痛分娩生产的。

　　“如果不是无痛分娩，她不会生产得这么顺利。这是一件大好事，却有那么多人蒙在鼓里，我非常纠结着急。”

　　终于，他在45岁的时候，站了出来。