湖北电梯吞人调查报告形成:该类电梯设计不合理易松动

湖北荆州电梯致人死亡事故原因调查报告正式形成，电梯盖板设计不合理易松动翘起。

据中国质量报报道，记者7月28日21时获悉，湖北荆州市安良百货集团有限公司电梯致人死亡事故原因调查报告正式形成。事故技术调查组通过现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证等方式，基本查清了事故发生的经过、原因，完成了产生问题的责任分析。

■直接原因自动扶梯两端分别为上机房和下机房。上机房为启动机房，下机房为转向机房，本次事故发生在上机房处。上机房盖板一共由3块组成，靠近梯级的第1块为前沿板，后面两块分别为盖板1和盖板2。正常运行情况下，前沿板与盖板1之间紧密连接。发生事故时，当事人踏在已松动翘起的盖板1最末端时，盖板发生翻转，当事人坠入上机房驱动站内防护挡板与梯级回转部分的间隙内。调查报告认定本次事故发生的直接原因为前沿板与盖板1之间连接出现松动，导致事故发生。

■间接原因湖北安良百货集团有限公司商场工作人员发现故障后应急处置措施不当。据监控视频显示，发生事故5分钟前，该商场工作人员发现盖板有松动翘起现象，报告后未得到有效指令，未采取停梯等有效应急处置措施。湖北安良百货集团有限公司安全生产主体责任未落实到位。公司在电梯安全监管大会战自查工作中未落到实处，并缺少对员工进行电梯应急培训和演练，导致事故现场工作人员未能及时关停电梯。

■主要原因申龙电梯股份有限公司该类型产品涉及的盖板结构设计不合理，容易导致松动和翘起，安全防护措施考虑不足；申龙电梯股份有限公司涉及事故的3块盖板尺寸与图纸不符。有关制造单位对出厂产品零部件质量把关不严，导致产品安装成型后三盖板间水平活动范围过大。

■次要原因湖北德富机电设备有限公司质量体系运行不够规范，维保记录填写不全。

根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》，事故调查组认为申龙电梯股份有限公司和湖北安良百货集团有限公司对此次事故应负主要责任，湖北德富机电设备有限公司对此次事故负相关次要责任。

关键词：电梯，驱动站，盖板，中华人民共和国安全生产法，申龙，安良，中华人民