“潦草病历”难绝 是医生太忙还是管理有漏洞？

　　浙江7位医生日前因书写病历潦草难认，被所在医院扣发奖金，这一消息引起社会广泛关注。

　　我国卫生部门颁布的《病历书写基本规范》要求，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。然而，2010年实施的这一规章似乎难禁“天书病历”。

　　书写不规范，问题很常见

　　病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的真实记录，是患者医疗健康档案的重要内容，国家卫生部门对此有明确规范。

　　然而，医生书写病历潦草并非个例。记者走访山东济南多家大型医院看到，不少患者手中拿着的书写病历和处方字迹随意，有的病历只写了几个字，有的则是连体字，如果不结合前后相关意思来理解，很难辨认。

　　在一家医院病房排队买药的谭女士说，她前不久患上了呼吸道疾病，在普通门诊挂号开了个处方。当问起开的什么药时，这位女士说看不懂，一页纸上只能胡乱地猜出几个字。

　　江西南昌市东湖区43岁的市民张先生说，这么多年来，他从来没有完整地看懂过自己的病历，有的医生甚至连患者的名字都没有写清楚。“本来想针对病历上辨不清的字询问看病医生，但担心会招来医生的训斥。”

　　山东济宁众和医院院长王传台说，有的医生病历写得十分潦草，连医生都看不清楚，不知道写些什么，对下一次看病难以起到参考价值。在这种情况下，下一次医生只能重新询问病史。

　　是医生太忙？还是管理有漏洞？

　　南昌市阳明路某医院一名医生无奈地说，很多时候不是不想一笔一画写好，只是因为工作量大，忙不过来。“我坐的普通门诊，一上午就有五六十个病人排队，从问诊到开出病历，一个病人还不到5分钟。”她说，每份百余字的病历里，内容大多是必不可少的重复字出现，写得多就习惯性地简化了一些字体。

　　记者采访了解到，目前大多数医院都出台了内部管理细则，要求医生将每一位患者的病史、诊断、检查、处理结果等内容逐一记录清楚，并直接与医生的绩效挂钩。

　　然而，一些医生反映，他们每天要接诊一定数量的病人，这也是一项考核内容。如果书写病历耗时过长，可能连看病人的数量都完成不了。

　　有患者质疑，门诊太忙，医生连病历都写得字迹凌乱，那么，问诊能否认真细致？表面看，病历潦草不等于问诊潦草，但医生连写病历都缺乏耐心，问诊如何能做到平心静气，一丝不苟？

　　还有患者认为，医生书写病历潦草是为了规避法律风险，或是医院担心患者到社会药房买药，因而纵容医生将病历、处方写得潦草等。

　　对此，受访医生均予否认：“难道病历写得潦草就不用承担法律责任吗？另外，社会药房的工作人员也有专业背景，光凭潦草的处方怎能阻止患者？”

　　济南市卫生部门表示，医生有责任规范病历书写，以保证病患者及家属了解病情。对于病历潦草问题，卫生主管部门应督促相关医院落实内部处罚规定。

　　规范病历书写，符合双方利益

　　业内人士指出，原卫生部出台的《病历书写基本规范》只是一个行业标准，不具有法律上的约束力；要根治潦草病历问题，还需要加强监督，包括依靠技术手段，如推广电子病历等。

　　山东新亮律师事务所律师王新亮说认为，病历对医疗、教学、科研、医院管理等具有重要作用，也是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据，有利于保护医患双方的合法权益。“潦草病历的现象必须制止，否则会引发法律纠纷。”王新亮说。

　　2014年，一名2岁男童在北京一家医院住院后不治身亡，父母起诉医院索赔。因病历字迹潦草、难以辨识，法庭判医院赔偿40余万元。一系列的案例表明，无论是卫生部门规范、医院管理规则，还是患者要求，包括一些医患纠纷案件，都要求医生认真书写病历。

　　王传台认为，改变医生“潦草病历”的局面，最好的做法之一是推行电子病历；其次是严格落实《病历书写基本规范》，加大处罚力度；另外，还要加强对“潦草病历”的监管，设置举报电话，接受患者对医务人员的监督。

　　上海金融与法律研究院研究员傅蔚冈表示，病历虽小，但反映的问题不容忽视。要缓解百姓“看病难”和医生“工作忙”的矛盾，还需要加快医疗体制改革，全面放开医疗服务市场，推动社会资本办医，解决医疗资源分配不均衡的问题。

关键词：潦草病历,医生