专家：两三年内一些省份可能面临医保基金赤字

　　2月8日，国务院医改办下发《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》，要求尚未开展试点的省份，要在2014年6月底前启动试点工作。

　　目前，已有27个省份出台了实施方案，130多个城市开展了试点。从实施的效果来看，大病保险保得住大病吗？全面推开，资金扛得住吗？

　　对话人：南开大学卫生经济与医保研究中心主任朱铭来世界银行高级卫生经济专家张硕记者李红梅编辑商旸

　　一问：该按病种报，还是实际费用报？

　　编辑：有的地方按照发生的大额费用进行报销，有的地方按大病病种报销。这两种报销模式有什么区别？各地报销标准是否达到50%？

　　朱铭来：从管理角度来看，按病种来报销相对科学，因为报销目录比较明确，可以比较好地控制医保的支付风险。

　　不足之处在于，对病种的保障规定过于刚性，随着医学技术的发展，很多病种的定义不断发生变化，很多病例难以区分出属于何种病种范畴，在保险公司赔付的时候容易产生纠纷。按费用报销则不存在该问题。

　　从去年运行情况来看，试点地区基本达到报销比例不低于50%的要求。

　　但补偿的实际效果受各地起付线、封顶线、报销目录、报销额度等方面的影响，合规费用范围并不一致，造成各地参保(合)患者的个人承担比例会有所不同，差异比较大。

　　《通知》提到，加大对合规医疗费用界定、提升统筹层次、完善筹资机制等重大问题的研究力度。对这3个重大问题的研究非常有必要，最好能对合规费用范围作一个指导性的界定，更好地降低参保(合)人的家庭医疗费用负担。

　　记者：山东较早在全省推行新农合大病保险制度。从实际运行情况来看，山东省大病保险使补偿比例又提高了14.58个百分点，实际补偿比达到68.71%，高于国家关于“实际支付比例不低于50%”的政策要求。该省大病保险制度去年底已推广至城镇参保居民。

　　从青海省保监局了解到，截至2013年11月，大病保险累计结报31953人次，结报金额达到17567.97万元，件均结报金额5498.07元，人均赔付率76.63%，也超过国家50%的要求。

　　二问：只交20元，保得住大病吗？

　　编辑：目前各地的筹资标准在人均20元左右，但按照当时国务院医改办对一万多个数据的测算，要达到人均筹资40元，才能有效缓解因病致贫。20元的筹资水平是否够用？医保结余能用多长时间？

　　朱铭来：是否够用，要结合当地的发病率、合规费用范围、报销额度、共付比例等来看。我们的研究团队曾经进行过测算，短期以内，医保结余资金应该够用。

　　但是，我们的研究依据的是各省省一级公开的医保信息，假定了一定的发病率、基本医保结余水平、明确的病种费用等，实际情况是各地城乡大病保险大多以市县两级为统筹单位，没有到省一级。各地发病率、经济发展水平、医保支付能力也差异很大，不能一概而论。

　　张硕：疾病造成的灾难性支出，具有公共产品的性质，应由社会保险来承担。与国内医保设立封顶线的做法不同，国际上通用的做法是对疾病支出设立止损点，即参保人看病的自付费用达到一定水平，新增的费用就全部由保险来承担了。

　　当然，我国现有基本医保的筹资水平尚不能支撑这样的保障，因此考虑建立大病保险和大病保障，也是一种过渡办法。

　　记者：山东、青海实施效果相对好一些。

　　山东省新农合大病保险以省为统筹单位。因此，虽然人均筹资水平只有15元，但是统筹层次高，基金池子大，更好地发挥大数法则的优势，在一定程度上防止了家庭灾难性卫生支出。

　　截至去年9月底，大病保险累计补偿大病患者30.14万人次，合计花费医疗费用31.37亿元，新农合及大病保险实际补偿20.95亿元，其中大病保险补偿4.06亿元。

　　青海筹资水平几乎是全国最高，达到人均50元，效果也是最好的。合规的费用报销目录达到1113项，几乎是全国最宽的。受益大病保险政策，大病参保(合)患者人均自付不到7000元，个人支出占比不到25%。其中报销额度最高的患者达到24万元。

　　2012年青海农牧民人均纯收入为5364.38元，按照人均自付不到7000元，每位大病患者每年就诊1.5次计算，上万名患者家庭避免陷入因病致贫境地。

　　三问：医保资金扛得住吗？

　　编辑：大病保险的介入，提高了参保患者报销额度。由于医疗需求具有趋高性，患者容易流向更高层次的医疗机构，更多人到异地大城市大医院看病，医疗费用不断攀升，增大医保资金的支付压力。如何规避超支风险？

　　记者：山东主要采用“事前、事中监管”和“事后双审核”的方式。两家商业保险机构建立专业服务队伍，对定点医疗机构的政策执行情况进行实地监督。同时，通过新农合和商业保险机构“双审核”，剔除了治疗过程中不合理的药品和诊疗项目。

　　青海还利用卫生信息化手段、单病种付费、总额预付制等方式，实时监控费用增长情况，对21类重特大疾病、104种疾病实行单病种付费，排名前十位的大病治疗次均费用不到2万元。

　　朱铭来：从长期来看，无论我国还是世界上其他国家，都存在医疗需求快速增长的趋势，尤其是那些人均收入更高的发达国家。这对于医保基金的收支平衡运行来说，是一个巨大的挑战。根据我们的测算，在两三年内一些省份很可能面临医保基金赤字的问题。为此，我提出3方面的建议：

　　科学测算大病保险的费率。应该建立稳定的财政投入预算机制，福利是有刚性的，不能财政有钱的时候看病就很松，财政没钱的时候看病就管严了。中央、地方财政应该科学合理分责，维持大病保险健康持续运行。

　　强调大病保险和医疗、医药等方面改革的整体联动，否则无论怎么开源都难以使制度持续运行。比如对20个大病病种的诊疗路径、支付方式和费用应该是比较明确的。再如很多大病发生在异地，将来推进异地医保结算，这对于大城市来说，会加大医疗服务负担。因此推进大病异地结算，要和医疗资源合理配置、费用控制等医药体制改革配套推进，确保医保基金健康运行，保证服务质量。

　　建立大病保险的评估机制。每年都要有年度评估报告，把大病保险的收、支、结余情况，公司参加竞标的价格、提供的服务和信息平台建设等相关内容进行公布，信息公开透明有利于大病保险的可持续发展。

　　张硕：还有一个办法就是，将各项基本医保制度进行衔接，放大医保的抗风险能力。世行农村卫生项目在陕西旬邑就开展了大病的二次补助，动用了各方面的筹资，如财政、社会慈善资金、民政医疗救助资金等，构建了大病救助资金。

关键词：医保基金,赤字,医改办