不宁腿综合征临床特征及其应对策略

　　女儿（30多岁的样子）陪着妈妈来到北京回龙观医院睡眠障碍诊室，妈妈满脸疲惫地说：“大夫，我睡不着觉，麻烦您给我开点睡觉药吧”。经过仔细询问，妈妈睡眠不好已经有很多年了，年轻的时候不吃助眠药物勉强能睡4-5小时，白天的工作和生活勉强能应付，基本不受影响。随着年龄的增长，睡眠时间逐渐缩短，只能睡2-3小时，白天困倦、乏力明显，影响了正常生活。晚上睡觉一躺到床上就觉得双腿难受，感觉酸胀、里面有小虫子爬似的，自己按摩按摩或下地活动一会儿就能缓解，但一躺到床上难受的感觉就又来了，一晚上来回这样折腾，让自己苦不堪言。自己也在很多医院看过，吃过很多种助眠药物，疗效甚微，有的药物吃完甚至起反作用，加剧了这种难受的感觉。女儿告诉医生自己睡觉前也有类似的感觉，自己还有一个姐姐，听姐姐说她也有类似的感觉，但症状都不重，对她们睡觉影响不大，还能正常工作和生活。

　　听完她们的描述，我高度怀疑妈妈及女儿可能均患有“不宁腿综合征”。这是一种什么疾病呢？不宁腿综合征（restless legs syndrome, RLS）是一种睡眠相关性运动障碍，RLS最早由Thomas Willis于1685年描述，而RLS的概念则是由Ekbom于1945年提出，因此RLS也称Willis-Ekbom病。尽管不宁腿综合征很早就被发现，但时至今日，医学界对该病的认识普遍不足，导致不宁腿综合征的误诊和漏诊十分常见。不宁腿综合征是一种常见的神经系统感觉运动障碍性疾病，它的特征是患者主诉强烈的、几乎不可抗拒的肢体运动冲动。这种强烈的冲动通常伴随肢体深处不舒适或难以描述的感觉，常常被患者描述为爬行感、麻刺感、烧灼感、抓痒感或者酸痛感。腿部最常受累，虽然叫“不宁腿”，但有21-57%的患者描述有手臂的异常感觉或疼痛感，也有少数患者累计躯干及头部。病程越长，其他部位越有可能被累及。这个疾病有三个重要特点：休息时加重、活动后症状短暂缓解、主要发生在傍晚或夜间。

　　这个疾病确切的机制尚不清楚，目前认为脑铁缺乏、中枢神经系统的多巴胺能异常和遗传因素是其发病的主要病理生理学机制。有哪些因素会诱发这种疾病的发生呢？（1）缺铁：铁元素在髓鞘合成、能量供应、多巴胺产物与突触密度中有重要作用，脑内铁缺乏与不宁腿综合征密切相关。以血清铁蛋白低于50ug/L为特征的轻度铁缺乏与不宁腿症状加重有关，补铁可减轻相关症状；（2）药物：镇静类抗组胺药、某些中枢活性的多巴胺受体拮抗剂和多数抗抑郁药、抗精神病药物会诱发或加重不宁腿症状。不宁腿综合征患者多巴胺能神经元受损，神经末梢多巴胺储存异常，用多巴胺能制剂能明显缓解不宁腿综合征患者的临床症状；（3）妊娠：妊娠期的患病率是普通人群的2至3倍，妊娠晚期是发病高峰，分娩后一个月多数人症状可缓解；（4）慢性肾衰竭：肾移植后症状可显著改善。

　　所以，当怀疑有不宁腿综合征的患者，首先要询问是否服用了其他能导致或加重不宁腿综合征的药物，其次需要做血液学检测，血常规、叶酸、维生素B12、血清铁蛋白、总铁结合度、转铁蛋白饱和度等贫血相关检查有助于排除缺铁性贫血继发的不宁腿综合征。血尿素氮、肌酐检查排除慢性肾衰竭或尿毒症继发的不宁腿综合征。血糖和糖化血红蛋白检查排除糖尿病继发的不宁腿综合征。文中的妈妈目前没有服用任何助眠药物，血液学检测也没有上述异常的指征，所以针对这样的患者可以小剂量给多巴胺受体激动剂治疗。

　　一个月后患者复诊，精神状态明显改善，反馈通过用药睡前不适症状明显缓解，睡眠明显改善，白天的生活质量也提高了很多。

　　虽然不宁腿综合征的确诊主要依赖于患者的主诉，不需要常规行多导睡眠监测（polysomnography, PSG），但PSG能客观显示这类患者的睡眠异常：睡眠潜伏时间延长、觉醒指数升高、周期性腿动指数≥5次/小时等，通俗地说也就是入睡时间延长、睡着后容易醒、醒后因为腿部感觉异常再入睡困难。有些患者感觉早晨4-5点睡得比较好会有意推迟睡眠时间，久而久之就成为慢性的睡眠剥夺。长期的睡眠剥夺作为一种比较强烈的应激状态将严重影响机体各方面的功能，如食欲减退、体重下降、反应速度变慢，同时睡眠剥夺也是高血压、糖尿病、肥胖等代谢综合征潜在的危险因素，与心脑血管病、消化系统疾病、代谢异常和免疫功能异常的发生有关。

　　不宁腿综合征患者还有一个特点是有一定的家族聚集性，尤其是早发性不宁腿综合征。40-92%的患者报告有家庭成员受累，单卵双胞胎的同病率更高。常见的遗传模式是常染色体显性遗传。与普通人相比，不宁腿综合征的一级亲属的患病风险增加2-6倍。文中的这位患者就有类似的特点，妈妈和两个女儿都有类似的症状，只是症状的严重程度不一样，随着两个女儿年龄的增长，有可能会像妈妈一样症状逐渐加重。

　　上面类似的患者在睡眠门诊或普通精神科门诊并不少见，一些医生对这个疾病认识或鉴别不足，从而导致该疾病比较容易漏诊或误诊。很多精神科医生听到患者类似的表述通常会把这个症状归类到“内感性不适”，认为这个症状与焦虑情绪相关，从而给患者开具抗焦虑药物或单纯的助眠药物，但患者服药后症状改善不明显甚至加重。复诊时医生会认为患者的失眠症状比较顽固难治，从而可能会开具一些有助眠作用的抗抑郁药物或抗精神病药物，殊不知这些药物也会导致不宁腿症状的加重。

　　我在睡眠门诊和病房工作多年，深知长期失眠患者的痛苦，严重者会导致焦虑或抑郁发作，对患者本人、家庭和社会都造成很大的负担。通过分享这个案例和不宁腿综合征相关的理论和知识，希望让更多的患者、家属及医生对这个疾病有进一步的认识，避免延误诊治。（作者系北京回龙观医院睡眠医学中心主治医师 李红娟）